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妇产科严重感染疾病

  妇产科严重感染疾病_基础医学_医药卫生_专业资料。妇产科严重感染性疾病 2005-9-28 仁济医院 徐红 1 严重感染的定义 以全身染导致器官功能损害 为特征的复杂临床综合征 病死率仍高达30%~70% 在美国,是第10位的致死原因

  妇产科严重感染性疾病 2005-9-28 仁济医院 徐红 1 严重感染的定义 以全身染导致器官功能损害 为特征的复杂临床综合征 病死率仍高达30%~70% 在美国,是第10位的致死原因 2005-9-28 2 严重感染的定义 表现为: 菌血症 脓毒血症、脓毒性休克 败血症 全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome,SIRS) 多器官功能不全综合征 (multiple organ dysfunction syndrome,MODS) 2005-9-28 3 菌血症 血液内有细菌、病毒或真菌存在, 分别称之为菌血症、病毒血症或真菌 血症。 败血症:细菌株在血中不断繁殖 2005-9-28 4 脓毒血症、脓毒性休克 脓毒血症:由感染引起的全身反应, 如伴有器官功能不全、低灌注或低血压者。 ? 低灌注:乳酸酸中毒 少尿 急性意识状态改变 脓毒性休克:脓毒血症经足量液体复苏后仍 伴有无法纠正的持续性低血压,常伴有低灌注 或器官功能不全。 2005-9-28 5 全身炎症反应综合征(SIRS) 一种严重的临床损害性全身炎症反应 必须有以下两项或两项以上体征: 体温38℃或36℃ 心率90次/分 呼吸20次/分或PaCO2 4.3kPa 白细胞总数12.0×109/L或4.0×109/L, 或幼稚细胞10% 2005-9-28 6 妇产科严重感染 感染范围已突破妇产科系统以外, 播散至邻近和/或远处器官 局部感染 全身感染 2005-9-28 7 感染诱因 术后感染(逆行染) 好发因素 妊娠 合并糖尿病 长期大量应用糖皮质激素 免疫功能低下或合并免疫功能缺陷性疾病 2005-9-28 8 妇产科常见的感染菌群 与生殖道的正常寄殖菌有关 内存在大量的需氧菌与厌氧菌 需氧菌:溶血性链球菌、肠球菌属、 葡萄球菌属、大肠杆菌 厌氧菌:消化球菌、消化链球菌 类杆菌属 2005-9-28 9 妇产科常见的感染菌群 淋病奈瑟菌 (neisseria gonorrhoeae,NG) 沙眼衣原体 (chlamydia trachomatis,CT) 人型支原体 (mycoplasma huminis,MH) 厌氧菌 2005-9-28 10 妇产科常见的感染菌群 以CT和NG最常见 多种细菌的混合感染 大多包括厌氧菌感染 2005-9-28 11 诊断 确诊感染 判定感染程度 寻找感染原因 2005-9-28 12 治疗 寻找感染源 控制感染源 抗生素的应用 抗介质治疗 糖皮质激素的应用 感染性休克治疗 中西医综合治疗 2005-9-28 13 寻找感染源 及时正确的微生物培养 获得病源学证据的前提 怀疑血源染时,至少留取2次血培养 导管血培养 确定感染灶 取样和进一步引流的前提 2005-9-28 14 寻找感染源 为确定感染灶,应迅速采取诊断性检查 X线胸片 CT扫描 B超 超声心动图 2005-9-28 15 治疗 寻找感染源 控制感染源 抗生素的应用 抗介质治疗 糖皮质激素的应用 感染性休克治疗 2005-中9-28 西医综合治疗 16 控制感染源 脓肿和局灶染的引流 感染坏死组织的清除 可疑感染植入物的去除 微生物污染源的控制 2005-9-28 17 治疗 寻找感染源 控制感染源 抗生素的应用 抗介质治疗 糖皮质激素的应用 感染性休克治疗 中西医综合治疗 2005-9-28 18 抗生素的应用 早期、有效 留取标本后应立即给予抗生素治疗 “经验用药” :推理性的治疗 培养阴性、结果尚未获得 根据:患者的病史 感染部位 临床表现 2005-9-28 19 抗生素的应用 选用针对易致妇产科感染菌群的抗生素, 必要时联合用药 善于将每一种抗生素最突出的特点应用 于临床 了解抗生素的药效动力学和药代动力学 杜绝“滥用”抗生素 2005-9-28 20 抗生素的应用——泰能 控制感染成功率最高的是泰能 新型广谱β - 内酰胺类抗生素 强力抑制细胞壁合成 联合用药多配伍用氨基糖甙类药物 单一用药的疗效不亚于联合用药 又可避免应用氨基糖甙类而产生的肾毒性。 2005-9-28 21 抗生素的应用——泰能 治疗成功率高 治疗时间短 复治率低 单一用药效果好 经验性治疗的首选药物 2005-9-28 22 抗生素的应用 应用抗生素48~72小时后, 选择目标性的窄谱抗生素治疗 根据: 微生物培养结果 临床反应评估疗效 2005-9-28 23 抗生素的应用疗程 一直存在争议 停药早:降低耐药的发生 有感染复发的危险性 疗程过长:有可能选择出耐药菌株 抗生素的疗程一般为7~10天 注意药物对脏器的不良反应: 肝、肾功能受损 2005-9-28 24 治疗 寻找感染源 控制感染源 抗生素的应用 抗介质治疗 糖皮质激素的应用 感染性休克治疗 中西医综合治疗 2005-9-28 25 抗介质治疗——新颖治疗剂的应用 目的: 阻断炎性介质和宿主细菌因子的作用 感染引起一系列连锁反应,分为3 个阶段: 启动 细胞因子合成 链锁反应 2005-9-28 26 抗介质治疗——新颖治疗剂的应用 逐级放大的瀑布样链锁反应: 内毒素(LPS) 激活吞噬细胞等炎症细胞 释放大量炎症介质(TNF-α 、IL-1最早释放) TNF-α激活粒细胞, 损伤内皮细胞、血小板等 释放氧自由基、脂质代谢产物、溶酶体等介质 2005-9-28 组织细胞损害 机体防御机制过度激活 导致MODS 自身破坏 27 抗介质治疗——启动阶段(1) G-菌感染时,机体受到完整细菌及其 生长过程中释放内毒素(LPS)的攻击 针对LPS的干预措施 直接中和LPS 化学降解LPS 阻断受体CD14 2005-9-28 28 抗介质治疗——启动阶段(2) 直接中和LPS ? 多粘菌素B(PmB): 与LPS的脂质A部分有很强的亲和力,明显降低 LPS介导的TNF-α、IL-1释放。 但毒性大,限制了应用。 根据PmB合成的类似衍生物具有与LPS结合能力, 毒性低,动物实验显示优于PmB。 ? LPS抗体: 直接对抗LPS,理论上似乎很有前途 2005-9-28 29 抗介质治疗——启动阶段(3) 化学降解LPS Tauro lidine是甲醛牛磺酸的衍生物, 具有 抗菌和抗LPS作用,与LPS或完整细菌胞壁脂质A 结合后, Tauro lidine的活性基团CH2OH使LPS 断裂失活或使细菌死亡。 在感染的动物模型中, Tauro lidine明显降低 死亡率, 但具有明显的时相依赖性, 需与LPS 同时给药。 2005-9-28 30 抗介质治疗——启动阶段(4) 阻断受体CD14 ? CD14的McAb:可阻断LPS与受体CD14结合, 防止单核细胞激活,对内毒素血症动物有一定 保护作用。 ? 脂质X:LPS类似物,能与LPS竞争受体CD14, 降低LPS毒性,但毒性大,目前处于实验研究阶 段。 2005-9-28 31 抗介质治疗——细胞因子生成阶段 TNF-α是炎症介质链锁反应中最早释放和最重 要的介质之一。抑制TNF-α基因表达可能对控 制感染有益。 细胞内前列腺素E2(PGE2)水平增高激活腺苷酸 环化酶, 使cAMP增高,抑制TNF-α基因转录、降 低mRNA聚积,从而抑制TNF-α释放。 凡能影响PGE2水平的药物, 如己酮可可碱、 多巴酚丁胺、布洛芬等均能抑制TNF-α释放。 2005-9-28 32 抗介质治疗——细胞因子生成阶段 布洛芬: 目前唯一能安全用于临床的抗介质药物 作为环氧化酶, 既抑制前列腺素合成, 又抑制TNF-α等细胞因子释放。 改善高热、防治急性肺损伤, 降低机体代谢 率, 可用于严重感染治疗。 上消化道给药对胃粘膜刺激大,有时可诱发消 化道出血;直肠给药可避免其副作用。 2005-9-28 33 抗介质治疗——细胞因子生成阶段 TNF-αMcAb 直接阻断TNF-α及其介导的炎症介 质的效应 临床研究未观察到肯定疗效 重组人抗TNF抗体 对G-或G+菌感染均有作用 2005-9-28 34 抗介质治疗——细胞因子生成阶段 ? TNF-α是感染早期释放的介质, 且半衰 期极短, 患者入院时常错过治疗时机, 难以用被动免疫阻断TNF-α的效应。 ? TNF-α主要通过自分泌或旁分泌释放, 在组织局部发挥作用, TNF-αMcAb到达 组织内部中和TNF-α的可能性小。 ? TNF-α与其受体具有很高亲和力, 使 TNF-αMcAb可能难以发挥作用。 2005-9-28 35 抗介质治疗——细胞因子生成阶段 阻断IL-1的方法很多, 其中IL-1受体拮抗剂 (IL-lra) 前景看好。 γ-IFN是T淋巴细胞释放的细胞因子, 对单核 细胞具有强烈激活作用, 促进TNF-α释放和受 体上调。γ-IFNMcAb能提高动物对LPS的耐受 力, 降低严重感染动物的死亡率。但目前缺乏 其疗效的临床实验证据。 IL-6McAb能明显降低致死性内毒素血症动物的 死亡率。 2005-9-28 36 抗介质治疗——新颖治疗剂的应用 抗氧化剂疗法:预防氧自由基的生成或 直接清除自由基,有效减轻其介导的组 织损伤。 通过肠外途径应用超氧化物歧化酶和 过氧化氢酶 非酶性清除剂 2005-9-28 37 抗介质治疗——新颖治疗剂的应用 抗介质治疗的用药时机直接影响疗效:必 须早期阻断 理论上应同时使用多种抗体 细胞因子的双重作用值得注意 局部抗介质治疗可能是严重感染治疗的一 条新途径 2005-9-28 38 治疗 寻找感染源 控制感染源 抗生素的应用 抗介质治疗 糖皮质激素的应用 感染性休克治疗 中西医综合治疗 2005-9-28 39 糖皮质激素的应用 抑制炎症反应 抑制过敏反应 增加机体抗细菌内毒素的作用 抗休克作用 治疗脑水肿 2005-9-28 40 糖皮质激素的应用 半个世纪的历史,一直存在争议 1951年,Hahn首次提出糖皮质激素(生理剂量 的氢化可的松)对严重感染有治疗作用 20世纪70年代末至80 年代初,Schumer的研究 显示大剂量的甲基强的松龙或地塞米松可显著 降低脓毒性休克病人的病死率。 此后至90年代初,认为无治疗作用,甚至可能 导致病情的恶化。 近年来,认为是有益的。以不同的角度重新认 识糖皮质激素的治疗作用。 糖皮质激素的第二次生命(A second birth) 2005-9-28 41 糖皮质激素的应用 小剂量、较长时间应用—— 较好的选择 一项前瞻、随机、双盲、对照研究发现: 连续5 天应用氢化可的松100mg ,每天3 次, 明显改善感染性休克病人的临床表现,28 天 死亡率下降31%。 一项针对严重感染及感染性休克的常见并发症 ARDS的临床研究发现:每天应用甲基强的松龙 2mg/kg,连续32d,肺功能明显改善,MODS的 评分降低,住院死亡率大幅度降低。 2005-9-28 42 糖皮质激素的应用 应用的目的不是控制病原体, 而是改善处于感染中的凶险状态 适应症 严重感染 重度毒血症 对抗菌药物发生过敏反应时 伴有肾上腺皮质功能不全患者 2005-9-28 43 糖皮质激素的应用 无休克的全身染患者,不推荐使用 糖皮质激素。但对于长期服用糖皮质激 素或有内分泌疾病的患者,则继续使用 维持量或冲击量。 判断困难时应慎用。 2005-9-28 44 糖皮质激素的应用——不良反应 医源性肾上腺皮质功能亢进 骨质疏松 诱发或加重胃、十二指肠溃疡 停药后可能有医源性肾上腺皮质功能 不全或“反跳现象” 2005-9-28 45 治疗 寻找感染源 控制感染源 抗生素的应用 抗介质治疗 糖皮质激素的应用 感染性休克治疗 中西医综合治疗 2005-9-28 46 感染性休克治疗 液体治疗 复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体 液,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其 他液体。 对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快 速补液试验。 6小时内达到复苏目标: 中心静脉压(CVP)8~12cmH2O;平均动脉压 ≥ 65mmHg ; 尿 量 ≥ 0.5ml/kg,h ; 血 氧 饱 和 度 ≥0.70。 2005-9-28 47 感染性休克治疗 升压药物的应用 充分的液体复苏仍不能恢复动脉血 压和组织灌注时可应用升压药 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染 性休克低血压的首选药 2005-9-28 48 感染性休克治疗 强心药物的应用: 充分液体复苏后仍然存在低心排量时 应使用多巴酚丁胺增加心排血量 血液制品的应用 纠正酸缄平衡: pH≥7.15时,不推荐应用碳酸氢盐治疗。 支持治疗 2005-9-28 49 高钠血症 全身性严重感染可引起高钠血症 感染所致的高钠血症,可因严重感染的原 发病而掩盖高钠血症的兴奋表现。 单纯因水分丢失过多补充不足所致的高 钠血症,治疗不困难,预后往往良好。 感染引起的高钠血症(也伴有水分不足) 单靠补充水分和控制钠盐疗效不佳,必须 在感染获得有效控制的同时补充水分方 有望治愈。 2005-9-28 50 高钠血症 2005-9-28 51 感染性休克治疗 持续保持系统氧输送量高于生理需要量 高热量、高蛋白(有别于普通病人的支 持治疗) 特殊营养成分的补充和营养途径的选择 (肠内营养更符合生理需要,优于全胃 肠外营养) 2005-9-28 52 低白蛋白血症 感染患者的低白蛋白血症发生率明显增高 许多患者在创伤或感染后3~5 d 内,白蛋 白下降10~20 g/L 血清白蛋白水平是外科危重患者预后和 疾病严重程度的重要指标 2005-9-28 53 低白蛋白血症 感染是影响血清白蛋白水平的重要的独立因素 在创伤感染的急性期,白蛋白快速从血管 内向血管外分布是介导白蛋白浓度快速 下降的主要因素; 在慢染患者或外科应激患者内稳态 相对稳定的阶段,白蛋白合成减少和白蛋 白分解增加是介导低白蛋白血症的主要 因素。 2005-9-28 54 中毒性休克综合征 ( toxic shock syndrome , TSS) “这一能将1位正常健康人迅速地置于危 及生命的状况之中的鬼怪到底是什么?” 2005-9-28 55 TSS 的发现 1978年,美国科罗拉多大学儿科流行病学 主任James Todd教授向著名的《新英格 兰医学杂志》提交了第一篇概述TSS病因 及后果的论文,10天内论文被拒绝刊登。 《柳叶刀》杂志的反应却不同。1978年 11月登出了1篇文章,确定了金葡萄 球菌与TSS之间的联系,并列举了其关键 的症状。从此,科学界对此兴趣大增。 2005-9-28 56 中毒性休克综合征,TSS 葡萄球菌TSS是由于金葡菌中某些特殊菌 株所产生的毒素引起的急性严重症候群。 约半数涉及行经妇女,尤其是使用高吸水 性栓者。另外半数则发生在烧伤或 患其他损伤的病人,或是呼吸系统、皮肤、 骨骼感染者,或是接受手术、特别是妇科 手术的病人。 我国约有30 余例报道,几乎均为非经期 staphy TSS。 2005-9-28 57 中毒性休克综合征,TSS 绝大多数(月经性)病例是由中毒性休克 综合征毒素-1(TSST-1)引起,该毒素由金 葡萄球菌中某种菌株产生。 这种细菌通常是无害地生活在皮肤上或 在鼻子、腋窝、腹股沟或内,每3 人 中即有1位带菌者。 已证明某些人要比其他人对TSST-1更为 易感,因为他们的免疫系统不产生保护抗 体。 2005-9-28 58 中毒性休克综合征,TSS ? 尽管流行病学研究表明高吸收性卫生棉条与 TSS之间可能有某种联系,但其作用机制并不清 楚。 ? 多数人的推测是通过向内送入氧气,高吸 收性卫生棉条有助于诱发金葡萄球菌产生 TSST-1。 ? 英国利兹大学的研究结果表明,在特殊情况下, 甚至在低氧(厌氧)条件下也可发生高水平的 TSST-1生成。 2005-9-28 59 TSST-1在动物内的研究 对兔子进行的研究表明,与进入体内的其他方 式相比,通过进入体内的TSST-1 即使剂量 较低仍能诱发TSS。 美国夏威夷大学的Marian Melish博士对兔子 进行的研究证明,通过的方式使TSS发病快 于皮下或静脉注射方式。 在这些实验室研究中,TSST-1被引入30min之内 即可从扩散到血液和尿液之中,并在剂量 低达185μg时仍可引起严重和迅速进行性TSS。 2005-9-28 60 中毒性休克综合征,TSS 1983 年Williughby 报道,链球菌感染 亦可引起TSS 。多由A组链球菌引起, SPE A引起TSS的作用比SPE B和C更强。 为了区别这两种情况, 有人建议称金葡 菌引起者为Staphy TSS, 链球菌引起者 为Strep TSS(STSS)或类中毒性休克综 合征TSLS(toxic shock like syndrome) 。 2005-9-28 61 美国疾病控制中心(CDC) 确定的 诊断标准(1) 发热: 体温≥38.9℃ 低血压: 收缩压≤90mmHg(),16岁 以下儿童收缩压较该年龄组低5%。 直立性低血压、晕厥、头晕 皮疹 发病1~2周后脱皮 (典型部位是手掌或足跟) 2005-9-28 62 美国疾病控制中心(CDC) 确定的 诊断标准(2) 多系统功能障碍,至少包括下列中的3项 胃肠不适( 如腹泻、呕吐) 肌肉疼痛和CPK增高超过正常2倍 黏膜炎症(如、口咽或结膜) 肾功能障碍 肝功能障碍 血液中血小板含量低 神经系统问题(如丧失方向感、神志昏迷) 不支持诊断的证据(如非TSS 感染的 实验室化验阴性结果) 2005-9-28 63 中毒性休克综合征,TSS 只有当全部6项临床指标均满足时才可 “确诊”1例TSS 1例“可疑”病例必须达到6项中的5项 潜伏期多为2~ 3 天 2005-9-28 64 中毒性休克综合征,TSS 另有重要症状为坏死性筋膜炎。50%患者伴有 此症。 由深部感染引起,呈进行性筋膜和脂肪组织破 坏。初起仅有皮肤红斑水肿,24小时内迅速发 展为发热、压痛,红斑转为紫色、蓝色,并可形 成含液体水泡,一周后坏死,皮肤脱落, 皮下组织坏死,此为STSS重要诱因。与蜂窝组 织炎不易区分。 链球菌肌炎少见,早期剧烈疼痛,局部肿胀,红 斑后期发展为肌腔隙综合征。 2005-9-28 65 实验室检查(1) 血尿常规: 血白细胞增高达10×109~ 20×109?L , 中性 粒细胞增多到80%以上; 尿蛋白可阳性,尿中可出现红细胞甚至呈肉眼 血尿。 电解质紊乱、酸碱失衡 多有低钾、低钠、低磷、低铁、低镁; 并多 伴有代谢性酸中毒、血乳酸增高、二氧化碳结 合力减低等。 2005-9-28 66 实验室检查(2) 肝、肾功能异常: 血清丙氨酸转氨酶和胆红素可增高; 尿素氮及肌酐值增高; 血清肌酸磷酸激酶增高。 2005-9-28 67 实验室检查(3) 病原学检查: 从皮肤、粘膜及其他感染灶培养到金葡菌或链 球菌, 有参考性诊断价值 如从血、尿、脑脊液等标本中培养出以上细菌, 诊断意义更大 从所获链球菌分离出SPE A、SPE B 或SPE C, 从金葡菌分离到TSST-1, 而且患者病初血清中 无相应抗体, 病愈后特异性抗体明显增高者具 有确诊意义。目前尚未用于临床。 2005-9-28 68 STSS 与TSS 的鉴别要点 2005-9-28 69 STSS 与TSS 的鉴别要点 STSS与TSS相比 STSS腹泻与呕吐较为少见 STSS发生进行性坏疸更为常见 2005-9-28 70 治疗(1) 对症支持治疗 低血压、休克:吸氧、补充血容量 补充血容量血压仍低:多巴胺等 ? 病原治疗 TSS被发现的越早治疗就越成功 2005-9-28 71 治疗(2) 病原治疗 首选耐β-内酰胺酶的抗生素,如苯唑青 霉素钠,甲氧苯青霉素或邻氯青霉素; 对青霉素过敏者选用红霉素、庆大霉素、 卡那霉素; 严重感染,可选用头孢菌素Ⅰ、Ⅱ或头孢 唑啉。 抗生素应用时间一般在临床症状改善后 再继用2 周以上,以减少菌血症及复发 2005-9-28 72 治疗(3) ? 美国田纳西大学儿科学主任Joan Chesney 教授:治疗的金标准是β-内酰 胺类,但还需要抑制霉素的产生。 ? Parsonnet博士的实验室工作:最好使用 1种蛋白合成,如氯林可霉素、庆 大霉素、红霉素或克拉霉素。 抗生素仍是治疗TSS 的有力武器 2005-9-28 73 治疗(4) 静脉补液:另一必不可少的方面 对静脉注射免疫球蛋白仍有疑问 很昂贵 自身可能产生副作用 目前倾向于将静脉注射免疫球蛋白保留 给对其他治疗无反应的患者 2005-9-28 74 治疗(5) Chesney教授:为了防止神经精神病学 后果以及病情复发,可以较早使用抗体 注射 神经精神病学问题是一个已确认(幸亏 是罕见)的TSS远期后果,一般集中在短 期的记忆力丧失、注意力分散以及阅读 困难。 2005-9-28 75 预后 月经性TSS病例中约有30%复发,非月经 性TSS的复发很罕见。主要原因是没有 行经妇女周期性重复的易感性。 首次发病时被误诊并治疗不当,更可能 复发。 2005-9-28 76 预防 勤于更换卫生棉塞 如果你曾经患TSS,建议不再使用棉塞 2005-9-28 77 2005-9-28 78

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